1. Modo
□ Ferrocarril
□ Carretera
Número de vagón
Matrícula del vehículo
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2. Fecha y lugar del suceso
Año: ....................... Mes: ......................
Día: ......................
Hora: .................................
Ferrocarril
Carretera
□ Estación
□ Zona urbana
□ Estación de clasificación/formación de composición de
□ Zona de carga/descarga/transbordo
□ Carretera
trenes
□ Zona de carga/descarga/transbordo
Lugar/País: ..............................................
Lugar/País: .............................................
o
□ Vía general
□ Nombre de la línea:............................
□ Kilómetro:..........................................
3. Topografía
□ Pendiente/cuesta
□ Túnel
□ Puente/paso inferior
□ Cruce
4. Condiciones meteorológicas particulares
□ Lluvia
□ Nieve
□ Hielo
□ Niebla
□ Tormenta
□ Tempestad
Temperatura: ..... °C
5. Descripción del suceso
□ Descarrilamiento/salida de la calzada
□ Colisión
□ Vuelco
□ Incendio
□ Explosión
□ Derrame
□ Fallo técnico
Otros detalles del suceso:
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